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关于解决现行医保政策执行过程中常见问题的建议

  我局认真贯彻落实《江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》(苏医保发〔2019〕92号)文件有关规定,对我市参保人员按规定办理有转院单的异地转诊备案后,在就医地定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,按照参保地医保待遇进行报销;对未按规定办理异地转诊备案手续或办理了无转院单异地转诊备案的,在市外定点医疗机构发生的符合医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用,个人先负担10%后,按照参保地医保待遇进行报销。目前,我市参保人员办理无转院单异地转诊备案的可通过南通医保APP、电话传真或市内各医保经办机构直接办理,无需至医院办理。

  为保障参保人员的权益,我市针对市内与异地就医住院期间外购药和外出检查制定了不同的报销政策。

  1. 异地就医期间的外购药和外出检查政策。由于一些市外定点医疗机构存在让外地求医患者院外购药或检查的现象,而我市医保部门没有对异地定点医疗机构的管理权限,为保障我市在异地就医的参保人员的合法权益,我市出台政策使异地就医患者发生的符合规定的院外购药费用能在参保地经办机构窗口手工报销。

  2. 市内就医外购药和外出检查政策。当前医保目录内药品、耗材都可以在江苏省阳光采购平台采购,为保障我市参保患者在本地医疗机构就医购药的需求,我局出台了《关于加强定点医疗机构药品使用管理和外出检查等工作的通知》(通医保发〔2020〕3号),要求各定点医疗机构要加强本机构药品采购和使用管理,按照“应供尽供、应备尽备”的原则确保参保患者医疗需求。对于患者确需使用的,且不在江苏省阳光采购平台,定点医疗机构也无法通过其他途径采购的情况,定点医疗机构应按照定点医疗机构服务协议条款有关规定,建立必要的审核工作机制,经患者或者患者家属同意后,将医保患者发生的院外费用一并计入住院费用进行结算。

  目前,我市参保职工住院期间使用目录外自费药品、诊疗项目执行统一的待遇标准,即一个结算年度内,在定点医疗机构住院期间使用医疗保险范围外、自费补充保险支付范围内的药品、诊疗项目,每次住院超过600元以上部分,一级医疗机构报支55%,二级医疗机构报支50%,三级医疗机构报支45%,最高支付限额为10万元。

  根据《江苏省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(苏政办发〔2018〕6号)文件要求,定点医疗机构要将参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内,减轻参保人员个人负担。基本医疗保险主要保障医保目录范围内药品、诊疗项目和医疗服务设施以及耗材的待遇。目前,医保的保障范围基本能完全满足人民群众的医疗需求,定点医疗机构应加强目录外药品使用的管控力度。

  医保基金是群众的“救命钱”,我局高度重视医保基金安全工作,持续保持打击欺诈骗保的高压态势。一是加强基金监管能力建设。我市作为国家医保智能监控示范城市,建立了“4个系统+2个平台”,即医保结算系统、视频监控管理系统、大数据智能监控系统、进销存管理系统和移动稽核平台、医保交互平台,同时结合现场检查、住院病历审核、参保人员调查,形成了较为完善的事前提醒、事中纠正、事后处理和线上监控、线下稽查的全流程、全环节的基金监管体系。二是加大打击欺诈骗保力度。2020年,全年现场检查医保定点单位3253家,做到检查全覆盖,处理(包括追回违规费用及违约金、暂停医保服务、解除服务协议、移送公安机关等)1828家,追回违规费用及违约金9961.31万元,暂停医保服务55家,移送公安机关侦查1家;处理参保人员(包括约谈、暂停医保卡结算、移送司法机关、退回违规费用等)36人,追回违规费用27.63万元,移送公安机关2人。三是完善异地稽核抽查制度。制定费用报销外调稽核管理办法,加强与第三方合作,建立异地稽核外调工作机制,联合开展病历稽核、异地稽核、外伤稽核等。加大力度开展异地费用外调稽核,实现住院费用5万元以上稽核全覆盖,5万元以下及门诊费用抽调比例不低于总量30%。同时,根据国家医保局、财政部、人力资源社会保障部、国家卫生健康委《关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》(医保发〔2018〕6号)第二条第(五)条规定“认真落实就医地管理责任”,将异地就医人员一视同仁纳入本地统一管理。

  近年来,我市大力推进以单病种为主的付费方式改革,在单病种付费标准的确定方面,采用综合比较法,以临床路径为指导,由医院测算的建议价格、专家测算价格、医院往年实际发生的次均费用、周边地区现行价格,综合比较这四个价格,为便于医疗机构落地推进,以相对宽松的原则确定了单病种付费标准并试行,整个过程也是充分尊重定点医疗机构和临床专家的意见建议。去年起,为鼓励医疗机构积极开展单病种付费工作,我局对各医疗机构发生的单病种费用按月及时清算,即单病种费用结算时,医疗机构主动控费发生的结余费用,直接按月结算给各医疗机构,不再等到年底统一清算。今年,我市将全面推行按疾病诊断相关(DRG)付费改革, DRG付费在支持重点专科、新技术方面,可以通过调整相关病组权重系数来实现,相较单病种对医疗机构发展的支持力度将更大,且DRG付费改革后,对医院绩效管理也将有非常积极的支持成效。

  为进一步提升我市医疗保障综合服务能力,我局组建了服务全市医疗保障工作的467人的特聘专家团队,专家为医保政策制定提供决策咨询,协助医保部门提高医保政策制定水平。我局在制定医保政策时,严格执行政策出台程序,结合我市基金运行水平,充分听取各县(市、区)医保部门、各定点医药机构、我市医疗保障专家库中相关专家及参保人员代表的意见建议,确保医保政策的合理性和可操作性。


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